CERERE Tip
de solicitare a grantului care se acordă producătorilor agricoli pentru culturi agricole afectate de seceta pedologică din perioada septembrie 2023 – august 2024
DAJ SUCEAVA
Nr. și data cerere ………………………./ .10.2024 Modalitate de depunere
Personal Poștă Format electronic
Numele, prenumele funcţionarului care primeşte cererea
……………………………………………………………….
I. Date de identificare solicitant
Denumirea PJ/PFA/ÎI/ÎF
Nume prenume PF
Cod unic de înregistrare (CUI)/
Cod de identificare fiscală (CIF)
CNP pentru PF
Numele titularului/administratorului/reprezentantului legal Prenumele titularului/administratorului/reprezentantului legal
CNP-ul titularului/administratorului/reprezentantului legal
Codul ţării şi nr. actului de identitate
(pentru altă cetăţenie)
SEDIUL SOCIAL PJ/PFA/ÎI/ÎF
DOMICILIUL PF
Judeţul/Sectorul Localitatea
Satul/Strada Nr. Cod poştal Bl. Ap.
Telefon Fax E-mail
ÎMPUTERNICIT (pentru cazurile în care cererea este semnată prin împuternicit)
Numele Prenumele
CNP
Nr. şi data împuternicirii/procurii
Coordonate Bancare:
Banca / Trezorerie Sucursala / Agenția
Nr. cod IBAN:
II. Date privind procesul – verbal si suprafața calamitată
În temeiul prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 120/2024 pentru instituirea unei scheme de ajutor de stat sub forma de grant acordat producătorilor agricoli pentru culturi agricole afectate de seceta pedologică din perioada septembrie 2023 – august 2024, solicit acordarea grantului calculat având în vedere datele menționate în Procesul – verbal de constatare şi evaluare a pagubelor la culturile agricole nr…………….din…………………. încheiat de către Comisia de constatare şi evaluare a pagubelor la culturile agricole pentru terenul / terenurile de pe raza administrativ – teritorială a UAT …………… …………, pentru suprafața calamitată de ……………….ha.
Notă:
În cazul culturii Lucernă-lot semincer, suprafața calamitată din coloana 3 care se ia în considerare pentru calculul valorii totale a grantului, nu poate fi mai mare decât suprafața din Declarația de multiplicare depusă cu număr de înregistrare la Ispectoratele Teritoriale pentru Calitatea Seminţelor şi a Materialului Săditor (ITCSMS) sau la Laboratorul Central pentru Calitatea Seminţelor şi a Materialului Săditor (LCCSMS)
Nr. crt. Documente ataşate cererii DA NU DA NU
(0) (1) (2) (3) (4) (5)
- Pentru cultura Lucernă-lot semincer, copie a Declarației de multiplicare depusă cu număr de înregistrare la Ispectoratele Teritoriale pentru Calitatea Seminţelor şi a Materialului Săditor (ITCSMS) sau la Laboratorul Central pentru Calitatea Seminţelor şi a Materialului Săditor (LCCSMS) || || || ||
2 Pentru cultura Lucernă-lot semincer, copie a Actului de inspecție în câmp a agentului multiplicator || || || ||
Notă: Coloanele (2) și (3) se completează de către solicitant iar coloanele (4) și (5) se completează de către funcţionarul DAJ, care a preluat cererea
Semnătura solicitantului / administratorului /reprezentantului legal/ împuternicitului
…………………………………………..
Ştampila
(dacă este cazul)
Semnătura funcţionarului DAJ, care a preluat cererea……………………………….
III. Declaraţii şi angajamente
Subsemnatul, am luat cunoştinţă de:
a) condiţiile şi modalităţile de acordare a ajutorului de stat conform reglementărilor naţionale și europene, pe care mă angajez să le respect;
b) mă oblig să notific în scris DAJ, în termen de 10 zile lucrătoare, orice modificare privitoare la informaţiile declarate în cererea de ajutor, anexând documentele justificative pentru aceste modificări;
c) faptul că DAJ poate solicita beneficiarului orice documente justificative suplimentare în orice moment.
d) de posibilitatea reducerii proporţionale a valorii grantului solicitat, care se poate realiza în situaţia în care sumele totale necesare reprezentând ajutor de stat depăşesc resursele financiare alocate schemei de ajutor de stat.
e) declar că datele înscrise în formularul de cerere şi în documentele anexate sunt reale, corecte, complete şi perfect valabile;
f) mă oblig să furnizez orice document justificativ care îmi va fi solicitat şi să mă supun oricărui/oricărei control/verificări la faţa locului;
-g) să restitui la simpla cerere a DAJ ajutorul de stat încasat, cu dobânzi şi penalităţi calculate de la data încasării ajutorului;
h) nu mă aflu în dificultate în sensul prevăzut la art. 3, lit. d) ;
i) mă aflu în dificultate și dovedesc că dificultățile financiare au fost cauzate de seceta pedologică din perioada septembrie 2023 – august 2024, prin deținerea unui proces-verbal de constatare și evaluare a pagubelor la culturile agricole în care este consemnat procentul de calamitate de peste 30% și până la 100% inclusiv;
j) sunt / nu sunt beneficiar al unui contract de asigurare pentru secetă încheiat cu firma de asigurare……………………….., pentru cultura/culturile ………………….. , în suprafață de ……………….ha
k) sunt / nu sunt beneficiar al intervenției DR-31 – Contribuții financiare la plata primelor de asigurare din Planului Național Strategic (PNS) 2023-2027 pentru primă de asigurare la secetă, pentru cultura/culturile …………………… , în suprafață de ……………….ha;
l) am primit / nu am primit suma de…………………..lei de la firma de asigurare………………………………………, reprezentând …………………….lei/ha despăgubirea pentru secetă de la firma de asigurare………………………………, calculată pentru cultura/culturile ,………………….., în suprafață de ………………………..ha.
m) în cazul în care primesc sume reprezentând despăgubire pentru secetă pentru cultura/culturile …………………….., de la societatea de asigurare………………………………… ulterior depunerii prezentei cereri de plată, mă oblig ca în termen de 15 zile de la primirea acestora să comunic la DAJ suma primită în vederea aplicării prevederilor art.7 din Ordonanța de Urgență a Guvernului nr.120/2024
Sunt de acord ca datele din cerere să fie introduse în baza de date, procesate şi verificate în vederea calculării plăţii şi transmise autorităţilor responsabile în vederea elaborării de studii statistice şi de evaluări economice, cu respectarea prevederilor legale referitoare la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date.
Semnătura Ştampila (după caz) Data ……………….
